Kort opsummeret
- Skaden rammer alle med cøliaki også når man ikke mærker det.
- Tærsklen er individuel nogle tåler 34-36 mg dagligt, andre reagerer ved 10 mg.
- Tallene fra forsøgene 50 mg om dagen gav påvist skade, under 10 mg sjældent målbare forandringer.
- ppm er ikke det samme som mg 20 ppm er en koncentration i maden, ikke en dosis i maven.
- Symptomer er ikke signalet "der skete ikke noget" er ikke et bevis.
- Under de laveste undersøgte mængder ved vi det ikke hverken for eller imod.
To ting, der ofte blandes sammen
Der bruges det samme ord - skade - om to forskellige ting, og det er derfor, det kan virke selvmodsigende.
Sygdommen er universel. Alle med cøliaki reagerer på gluten. Ingen tåler det, ingen vokser fra det, og den glutenfri kost er livslang.
Målbar tarmskade afhænger af mængden over tid. Om det bliver til påviselig skade på tarmens villi, afhænger af, hvor meget gluten der kommer ind pr. dag, dag efter dag.
Begge udsagn er sande. Det første handler om sygdommen, det andet om dosis.
Hvad forskningen faktisk viser
Det bedste enkeltstående forsøg er fra 2007. 49 voksne med cøliaki fik i 90 dage en daglig kapsel med 0, 10 eller 50 mg gluten. Man målte forholdet mellem villushøjde og kryptdybde i tarmen - altså hvor godt slimhinden havde det.
| Daglig mængde gluten | Ændring i villushøjde/kryptdybde |
|---|---|
| 0 mg (placebo) | +9% (95% CI: 3% til 15%) - slimhinden blev bedre |
| 10 mg | -1% (95% CI: -18% til +68%) |
| 50 mg | -20% (95% CI: -22% til -13%) - tydelig skade |
Læg mærke til tallene ved 10 mg. Gennemsnittet er næsten nul, men spændet går fra -18% til +68%: nogle deltagere blev bedre, andre blev værre på præcis samme mængde. Én deltager i 10 mg-gruppen fik et klinisk tilbagefald. Det er ikke en formodning om individuelle forskelle - det står i tallene.
En systematisk gennemgang fra 2008 samlede den viden, der fandtes, og konkluderede, at et dagligt indtag under 10 mg sandsynligvis ikke giver væsentlige histologiske forandringer. Samme gennemgang skriver, at den mængde gluten, man kan tåle, varierer mellem personer med cøliaki, og at der ikke findes evidens for én bestemt grænse. Nogle tålte 34-36 mg dagligt; andre fik forandringer i slimhinden ved 10 mg.
Samme sygdom, tre-fire gange forskel i tærskel mellem personer.
Et forbehold, som hører med
Grupperne i forsøget var på 13 personer. At man ikke kunne måle en effekt ved 10 mg, skyldes derfor også gruppens størrelse - ikke kun at der ikke skete noget. Dertil er tarmbiopsi i sig selv usikker: skaden kan være ujævnt fordelt, prøven kan rammes skævt, og bedømmelsen varierer mellem læger. Tallene er de bedste, vi har, og de er ikke præcise.
Hvorfor 20 ppm ikke er det samme som 20 mg
Det er den mest almindelige misforståelse, og den er let at lave.
ppm er en koncentration. Det betyder mg gluten pr. kg mad. Det er en egenskab ved maden.
Tærsklen er en dosis. Det betyder mg gluten pr. dag. Det er det, kroppen reagerer på.
Broen mellem de to er, hvor meget man spiser. Spiser man et halvt kilo mad om dagen, som alt ligger lige på grænsen:
| Grænse | Hvor den gælder | Svarer til ved 0,5 kg mad dagligt |
|---|---|---|
| 20 ppm | EU, Codex, USA, Canada, UK | ca. 10 mg gluten om dagen |
| 10 ppm | Argentina, Japan | ca. 5 mg om dagen |
| 3 ppm ("ikke påviselig") | Australien, New Zealand | ca. 1,5 mg om dagen |
De tre grænser er altså ikke tre forskellige bud på biologien. Det er tre sikkerhedsmarginer på det samme mål - med forskellige antagelser om, hvor meget erstatningsmad man spiser, og hvor stor margin man vil have. Forskellen er politik og risikovillighed, ikke uenig forskning.
Og de 3 ppm er i praksis analysemetodens detektionsgrænse. "Ikke påviselig" betyder "vi kan ikke måle det" - ikke "vi har bevist, at det er sikkert".
Husk proportionerne
Regnestykket ovenfor er et værst-tænkeligt tilfælde, hvor al mad ligger præcis på loftet. Det gør den sjældent. Da de nordiske fødevaremyndigheder analyserede 153 færdigpakkede glutenfri produkter, overskred kun to grænseværdien. Faren ligger altså ikke i den mad, der er lavet ordentligt glutenfri - den ligger i de skjulte krummer og i forureningen undervejs.
Hvad betyder det, at nogen er "særligt følsom"?
Udtrykket bruges om tre forskellige ting, og de bør holdes adskilt:
- Lavere tærskel. Tarmen reagerer ved en lavere daglig mængde. Det er den dokumenterede variation, forsøgene viser.
- Flere symptomer. Man mærker det tydeligt. Det er ikke det samme som mere skade. Symptomer og tarmskade er afkoblet: man kan mærke meget uden stor skade, og tage skade uden at mærke noget.
- Spiser meget erstatningsmad. Brød, pasta og kiks, der alle ligger tæt på grænsen - i forhold til sin størrelse. Det er et spørgsmål om dosis, ikke om følsomhed, og det er formentlig forklaringen i mange tilfælde.
Skal gluten spises - eller er hud og luft nok?
| Cøliaki (gluten) | Hvedeallergi | |
|---|---|---|
| På huden | Ikke skadeligt i sig selv - gluten optages ikke gennem huden (men vask hænder før mund/mad) | Kan give hudreaktion, fx nældefeber |
| Spist / synket | Ja - sådan sker skaden. Gentagne spor lægger sig oven i hinanden | Ja - kan give kraftig reaktion |
| Mel i luften | Farligt - men fordi det synkes: melstøv lander i mund og svælg og lægger sig på mad og overflader. | Kan give luftvejssymptomer ("bagerastma") |
Kort sagt: ved cøliaki skal glutenet ned i maven. Ren hudkontakt skader ikke tarmen, men melstøv i luften gør, fordi det ender med at blive synket. Ved hvedeallergi kan både hud og indånding give reaktioner i sig selv.
Symptomer er ikke signalet
En reaktion kommer typisk hurtigt. I et studie af 296 børn med cøliaki fik 33,1% en akut reaktion efter utilsigtet gluten - og blandt dem, der reagerede, kom symptomerne inden for 2-3 timer i 86% af tilfældene. De forsvinder typisk af sig selv inden for timer til få dage.
Men læg mærke til det tal, der betyder mest: to tredjedele af børnene i studiet mærkede slet ingenting. Man kan altså ikke bruge sin egen reaktion - eller manglen på en - til at afgøre, om noget gik godt. Tarmskaden sker alligevel.
Derfor kan man ikke bruge "der skete ikke noget" som bevis på, at det gik godt. Det gælder både derhjemme og over for et køkken, der siger, at de aldrig har haft problemer.
Det, vi ikke kan sige
Det, vi ikke kan sige
Vi kan ikke sige, at mikroskopiske mængder gluten gør skade. Der findes ingen målinger på det niveau - hverken for eller imod. Under de laveste mængder, der er undersøgt, er det ærlige svar, at vi ved det ikke.
Vi kan heller ikke sige det modsatte: at små mængder er harmløse. Det er der lige så lidt belæg for.
Vi skriver det, fordi vi mener, man har ret til at kende grænsen for, hvad der faktisk er undersøgt - også når svaret er "det ved ingen".
Derfor holder vi maden ren
Begrundelsen for at være omhyggelig er ikke, at hver usynlig krumme gør skade. Det ved ingen.
Begrundelsen er, at man ikke kan måle sin daglige dosis i et køkken. Krummen i smørret, kniven, den fælles ske, melstøvet, spaden på pizzeriaet - ingen af dem kan sættes tal på, og de lægger sig oven i hinanden dag efter dag. Når man ikke kan måle, kan man kun kontrollere.
Det er et forsigtighedsprincip, ganske som i resten af fødevaresikkerheden: når konsekvensen af at tage fejl er alvorlig og hober sig op, holder man margin. Derfor går vi op i rene råvarer og mad lavet fra bunden - så man ved, hvad der er i.